Хроническая болезнь почек и беременность

Сохранить статью себе

По разным данным, хронической болезнью почек (ХБП) болеют 10-16% популяции, женщины чаще за счет системных заболеваний соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная склеродермия, системная красная волчанка). У пациенток с ХБП повышен риск неблагоприятных исходов как для матери, так и для плода.

Беременность сама по себе может служить фактором риска заболевания почек или ухудшать течение уже существующей ХБП. Объем плазмы и сердечный выброс беременной увеличиваются в среднем на 30-50%, СКФ возрастает до 120-150 мл/мин/1,73 м2, а почечный кровоток повышается на 80%. Наличие преэклампсии у беременной повышает риск формирования ХБП в 4-5 раз.

Наличие ХБП у беременной сопряжено с определенными рисками как для матери (снижение СКФ, возможна потребность в диализе во время беременности или в короткие сроки после родов, тяжелая АГ; риск тромбоцитопении, кровопотери, тромбоза и сепсиса), так и для плода (задержка развития или внутриутробная смерть вследствие плацентарной недостаточности, преждевременные роды, побочное действие лекарственных средств, наследственные заболевания).

Характер течения ХБП во время беременности зависит от исходного функционального состояния почек. При исходном уровне креатинина <130 мкмоль/л вероятность снижения СКФ составляет 10%, основная причина – АГ. Более чем у 90% таких пациенток рождаются живые дети.

При уровне креатинина 130-220 мкмоль/л наблюдается снижение СКФ у 30% женщин, при неконтролированной АГ – у 50%. Терминальная стадия ХБП в короткие сроки развивается в 10% случаев. Рождение живых детей отмечают у 85% таких пациенток, за исключением женщин с неконтролированной АГ. При этом 60% подобных родов – преждевременные.

При высоких исходных уровнях креатинина (>220 мкмоль/л) резко увеличивается риск развития терминальной хронической почечной недостаточности во время беременности или в короткие сроки после родов. У таких женщин высок риск потери плода.

Принципы антенатального ведения беременных женщин с ХБП: коррекция АГ; наблюдение в динамике за уровнем креатинина сыворотки крови; контроль и оценка протеинурии, в том числе нефротического синдрома (НС); выявление и лечение инфекций мочевыводящих путей; оценка и поддержание водного баланса; оценка состояния плода, неотложное родоразрешение по показаниям.

Беременность оказывает выраженное отрицательное влияние на течение хронического гломерулонефрита, что связано с гиперфильтрацией. Увеличение протеинурии до нефротического уровня наблюдается у трети беременных с гломерулонефритом. НС существенно увеличивает риск перинатальной смерти плода (до 23%), задержки внутриутробного развития плода, преждевременных родов (до 35%), присоединения АГ и ухудшения функции почки у матери (до 45%). При наличии НС необходимо проводить дифференциальную диагностику с преэклампсией (внезапное развитие с тяжелой АГ), обострением гломерулонефрита (постепенное нарастание протеинурии) и развитием нефрита de novo. В период гестации чаще всего дебютируют фокально-сегментарный гломерулосклероз, IgA-нефропатия, люпус-нефрит, другая патология почек манифестирует редко.

Биопсия почки во время беременности показана при внезапном неуточненном ухудшении функции почки задолго до окончания срока гестации (при ранней диагностике быстропрогрессирующего гломерулонефрита может быть целесообразна агрессивная терапия – пульс-терапия кортикостероидами, плазмаферез) или при НС, который возник de novo на временном отрезке до 24 нед гестации. Во всех случаях при беременности >30 нед биопсия противопоказана – необходимо срочное родоразрешение.

Хронический гломерулонефрит с мочевым синдромом у беременных не требует специального лечения. При хроническом гломерулонефрите с НС необходимы возмещения потери белка за счет увеличения его содержания в рационе, ограничение поваренной соли не показано. Применение диуретиков исключено, поскольку исходная гиповолемия и дальнейшее снижение внутрисосудистого объема ухудшают маточно-плацентарную перфузию, провоцируют коллаптоидные состояния, повышают риск тромбообразования.

У женщин с хроническим гломерулонефритом, НС и АГ рекомендуются умеренное ограничение поваренной соли в диете, умеренные дозы диуретиков. Иммуносупрессивная терапия должна включать только кортикостероиды в невысоких дозах, применение циклоспорина не показано. Для профилактики гиперкоагуляции назначают гепарин, аспирин.

Неотложное родоразрешение следует проводить в случае неконтролируемого обострения или быстрого прогрессирования гломерулонефрита, неконтролируемой АГ, негативной динамики почечной функции. У таких женщин в I триместре выполняют прерывание беременности, при >34 нед – досрочное родоразрешение. Во II-III триместре решение вопроса зависит от клинических и морфологических данных.

У пациенток с ХБП, получающих гемодиализ, беременность нежелательна. Меньше половины беременностей у таких женщин заканчивается родами, часто – преждевременными.

В мире описано несколько тысяч беременностей у женщин с почечным трансплантатом, более 90% из них окончились благополучно. Беременность не противопоказана женщинам с трансплантированной почкой, у которых стабильная функция трансплантата в течение 1-2 лет; отсутствует протеинурия; АГ отсутствует или контролируется; отсутствуют нарушения уродинамики трансплантата; проводится терапия низкими дозами иммуносупрессантов.

У женщин после трансплантации наибольший риск связан с осложнениями, ассоциированными с иммуносупрессией (септические осложнения, врожденные аномалии, надпочечниковая и почечная недостаточность у плода, тромбоцитопения, разрыв матки, эктопическая беременность, преждевременные роды).

Таким образом, большинство изменений при беременности – уровень артериального давления (АД), экскреция белка, изменение водно-солевого гомеостаза – носят физиологический характер. ХПН сама по себе не является противопоказанием к беременности, прогноз зависит от функционального состояния почек и АД. Появление отеков, АГ, изменений в анализах мочи требует тщательной дифференциальной диагностики.

Сохранить статью себе